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上海律师:【举案说法】是保险诈骗还是不可抗辩?

作者:admin 日期:2021-05-18 14:33:34 

案情介绍


    2011年1月26日,何某向A保险公司四川分公司投保“如意相伴两全保险(分红型)”和“附加额外给付重大疾病保险”。何某在投保单“询问事项”部分第六条“您是否曾经有过医学检查结果异常(包括健康体检)”和第九条“您是否曾经患有以下疾病?例如:高血压、冠心病、心绞痛、心律失常、心脏瓣膜病等心血管介入治疗……”选项处都勾画了“否”。2011年1月27日,保险公司出具了《保险单》,载明合同成立、生效日为2011年1月27日,保险期限5年。


    2013年4月24日,何某因心脏病到医院治疗并进行了手术。2013年5月4日何某出院并向保险公司提出理赔申请。A保险公司四川分公司于2013年6月21日作出《理赔决定通知书》以“事故发生时间在投保之前”为由,作出了“解除保险合同”的决定。何某将A保险公司四川分公司告上法院。法院认为,根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人因故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道之日起超过两年的,保险人不得解除保险合同。”虽然何某确实未履行如实告知义务,但保险公司已经丧失合同解除权,不得解除合同,并应给付保险金。


    宣判后,A保险公司不服一审判决,向上级法院提起上诉。A保险公司向法院提供了何某2010年12月30日的彩色多普勒超声诊断报告及治疗申请、门诊收费系统界面、彩超报告单等文件,这些文件都明确记载了作为患者的何某的姓名、性别和年龄等信息,但是何某却否认该患者是自己,因为这些材料没有身份证号和照片,所以无法排除相同姓名、性别和年龄的患者就医的可能性。因此,法院按照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条“当事人对自己提出的主张,有责任提供证据”之规定,保险公司承担举证不能的法律后果,故对A保险公司认为何某构成欺诈的主张,法院不予支持。


案例评析


    在本案中,法院之所以判定A保险公司负赔偿责任,主要是法院认为“此何某非彼何某”,因此何某构不成保险欺诈。


    在实务中,如果保险公司有足够的证据可以证明被保险人何某和患者何某为同一个人,本案应适用《刑法》第198条,何某的行为构成了保险诈骗罪,理由是:何某的行为具有严重的社会危害性,符合保险诈骗罪的构成要件。


    本案应从刑法和民法的相互关系、不可抗辩条款的立法意图及法律效果加以分析。



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